感染性休克患者连续肾脏替代治疗中的容量管理

感染性休克患者连续肾脏替代治疗中的容量管理一文创作于：2023-08-16 04:29:12，全文字数：14013。

感染性休克患者连续肾脏替代治疗中的容量管理

��势[16]。感染性休克易合并多种类型的休克，如低血容量性休克继发感染性休克、感染性休克导致脓毒性心肌病等。快速筛查休克类型，可指导血流动力学治疗，包括液体管理[17](补液或者脱水)、强心和升压治疗，重症超声在指导感染性休克复苏方面优势明显[18-20]，可以通过评估血管外肺水、下腔静脉宽度和心功能，对容量状态进行直观评估。肺部超声观察每个区的超声成像，若出现B线、实变、胸腔积液，提示肺含水量增多。当肺部超声出现B线时，需进一步观察B线数量、局限或弥散于整个前胸壁，B线越多表明血管外肺水越多[21]。下腔静脉宽度的测量是在剑突下下腔静脉长轴切面,呼气末距离汇入右房2 cm处，测量下腔静脉的宽度,下腔静脉宽度>2 cm，则容量过负荷可能性明显增加，需进一步评估右心功能（大小、收缩功能、三尖瓣反流）对下腔静脉宽度的影响。血管外肺水增多同时伴下腔静脉增宽提示容量过负荷，需增加脱水速率。同时需要结合左心功能评估，通过优化强心、升压与脱水治疗，最终实现容量与心血管的良好偶联。

3.3 器官血流

CRRT容量干预过程中的容量失衡常常被突然发现，例如，体位变化引起的血压骤然下降，按计划复查乳酸突然升高，而该阶段器官血流已明显减少。监测器官血流可以评估器官血流状态，通过调整CRRT脱水速率与血浆回流率达到平衡，保证器官血流灌注，还可以评估器官损害程度及恢复可能性。不同器官灌注不足临床表现不同，皮肤软组织灌注不足可出现湿冷、苍白甚至花斑样改变；脑灌注不足可出现意识障碍；胃肠道灌注不足，在早期即会产生功能性改变，甚至引起应激性溃疡。肾是最易受休克影响的器官之一，其血流动力学评估也备受重视。急性肾损伤在重症患者中很常见，并且与不良预后相关[22]。用于评估肾灌注的指标较为局限，如血清肌酐存在延迟性，少尿存在非特异性等。半定量评价肾灌注(semiquantitative evaluation of renal perfusion，SQP)、肾阻力指数(renal resistance index，RI)用于快速评估肾灌注具有非常重要的参考价值[23]。SQP通过超声观察肾血流分布并进行分级，未检测到肾血流为0分，只有肾门可见血流为1分，叶间动脉可见血流为2分，弓状动脉可见血流为3分。RI是通过测量肾内弓状动脉或叶间动脉血流速度，进而评估肾功能及血流情况。RI=（收缩期峰值流速-舒张末期流速）/收缩期峰值流速，健康成人RI为0.58~0.64，一般不超过0.7。当肾血流减少，血管收缩，则SQP减少，RI升高。RI下降提示急性肾损伤恢复，RI持续≥0.7与急性肾损伤持续状态相关[24]。RI同时受非灌注因素的影响，血管顺应性下降、动脉硬化、年龄增大均可引起RI的增高。

3.4 微循环灌注

微循环灌注评估的方法较为局限，常用的指标有外周灌注指数、毛细血管充盈时间、花斑评分等，临床上最常使用乳酸间接评估微循环灌注。乳酸可反映组织氧代谢，与微循环灌注密切相关，是休克复苏启动及终止的重要指标之一，其升高与临床结局较差相关[25]。CRRT脱水过程中，需要关注微循环与大循环的关系，如：乳酸从开始清除、快速清除到恢复正常，往往提示休克进入优化、稳定、撤退阶段，意味着CRRT增加脱水速率成为可能。脱水过程中乳酸再次升高需要考虑脱水速率是否大于组织间液回流，有效循环开始不足，出现新的微循环灌注不足。在CRRT容量干预过程中，对大循环和微循环的评估至少每4 h进行1次，初始评估和干预过程中的动态评估同等重要。

3.5 CRRT参数设置

脱水速率也称净超滤率，是实现全身液体平衡的重要工具。在CRRT容量管理过程中首先通过血流动力学评估制定全身液体平衡目标。干预过程中需要阶段性评估血流动力学与脱水目标是否一致，然后通过动态调整脱水速率实现液体平衡目标。脱水速率应从小剂量开始，逐渐增加，最终滴定到目标脱水速率。脱水速率设定要考虑滤过分数，其为滤器发生凝血风险的一个重要指标。2016 急性透析质量倡仪组建议滤过分数<25%[26]。

治疗模式：CRRT治疗模式的选择主要取决于治疗目的。不同模式对水的清除作用相同，但感染性休克患者常合并溶质失衡，因此常选择连续性静-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）和连续性静-静脉血液透析滤过（continuous venove?6?nous hemodiafiltration，CVVHDF）的CRRT模式治疗感染性休克，这两种模式各有优势，CVVH清除大分子物质的能力优于CVVHDF，CVVHDF模式的跨膜压更低，凝血发生率低，滤器寿命更长[27]。

处方剂量：目前透析液/置换液推荐剂量为25~30 mL·kg-1·h-1[28]，处方剂量应根据病理生理状况和代谢变化进行动态调整。处方剂量应每24 h再次进行评估，并且根据病情缩短评估周期。处方剂量与溶质清除率有一定关系，但是对脱水速率影响较小[29]。

4 总结

感染性休克患者CRRT容量管理是重症患者血流动力学管理中最基本、最重要的一个环节，休克不同阶段容量管理的原则不同，对重症患者容量判断应全面、准确。容量状态的准确评估是容量干预的前提和安全实施的保障，合理的参数设置是患者CRRT最终实现治疗目的的基础。然而，感染性休克患者CRRT容量管理中还有很多细节，需要更多临床数据证实并加以完善。

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