髌骨不稳危险因素及治疗策略

髌骨不稳危险因素及治疗策略一文创作于：2023-08-16 04:31:13，全文字数：13731。

髌骨不稳危险因素及治疗策略

amrock 等[34]回顾性研究了132例骨骼未成熟髌骨不稳患者的MPFLR（均采用自体肌腱移植）术后疗效，平均随访4.8 年，结果显示患者术后膝关节功能Kujala 评分显著提高，并发症发生率为25%，脱位复发率为3.8%，半脱位发生率为11.4%。Lee 等[25]的荟萃分析发现，MPFLR治疗初发性髌骨脱位的临床效果并不优于保守治疗，但对于复发性髌骨脱位患者，MPFLR 术后膝关节功能Kujala 评分和Lysholm 评分要优于内侧软组织重整术，且MPFL 的双束重建较单束重建效果更好。

然而，由于缺乏高质量的临床对比研究，关于MPFL 重建技术以及移植物选择、止点定位、单双隧道选择等仍存在分歧[25,35]。MPFL 的移植物一般采用自体半腱肌腱、股薄肌肌腱或腓骨长肌肌腱前半部。移植物在髌骨侧常通过建立骨隧道或缝合锚钉技术固定，而在股骨侧常利用骨隧道固定。单、双隧道髌骨固定在膝关节功能改善、复发率和并发症发生方面似乎无差异，单隧道技术可能存在较高的术后髌骨恐惧试验阳性风险，而双隧道技术术后发生关节僵硬风险更高[36]。

MRP 和LRR 均是治疗髌骨不稳的重要术式，相比于MPFLR，此两者不存在损伤骺板而影响发育的风险，且创伤小，操作简便，适用于骨骼未闭、病情较轻且无骨性结构发育不良的患者，但术后复发率较高[37]。Coons 等[38]报道53 例关节镜下行MRP 联合LRR 的复发性髌骨脱位病例，平均术后随访53 个月，结果显示优良率达90%，5 例出现再脱位。徐才祺等[39]对30 例行关节镜下MRP 的复发性髌骨脱位的青少年患者进行了平均4.8 年的随访，结果6 例发生再脱位，23 例出现单纯髌骨不稳，认为该术式虽能一定程度上改善膝关节功能，但无法良好地维持髌骨矫正后的位置。Malatray等[40]研究33 例分别行单一MPFLR 或MPFLR 联合LRR 的髌骨不稳患者临床资料后发现，在未接受相关骨性手术情况下，两者术后主观国际膝关节文献委员会（IKDC）评分或髌骨倾斜方面无显著差异。Schorn 等[41]回顾性研究了38 例行关节镜下MRP 联合LRR 的慢性髌骨不稳患者临床资料，采用膝关节功能Kujala 评分对患者髌股关节稳定性进行长达10 年的随访评估，结果表明关节镜下MRP 联合LRR 并不是治疗慢性髌骨不稳的有效方法，年轻患者有较高的髌骨不稳复发风险。

2.2.2 骨性手术

TTO 是髌骨不稳的主要治疗方法之一。通过个性化截骨改变胫骨结节位置和髌骨运动轨迹，矫正髌骨高度异常，优化髌骨力线，改善髌股关节力学环境，达到维持髌骨稳定的作用。TTO 适用于复发性髌骨不稳、胫骨结节过度偏外、高位髌骨或髌股关节软骨高度病变的患者。该术式可单独进行，但常联合软组织手术或其他骨性手术，以期获得更好的临床疗效。赵允等[42]对24 例髌骨不稳患者行关节镜下MPFLR 联合胫骨结节移位术，术后随访结果显示该术式可有效改善髌股关节匹配关系，获得满意的早中期疗效。

股骨滑车成形术目的是矫正或重塑股骨滑车的形态。该术式适用于滑车发育不良、髌骨运动轨迹异常且髌股关节软骨无明显病变的患者[28,43]，禁用于有开放性骨骺斑块或患有严重髌股关节病变的患者。研究显示，患者对股骨滑车成形术后临床结果满意率为67%～95%[28,44]。Banke 等[44]研究发现，股骨滑车成形术联合MPFLR 在治疗慢性髌骨不稳方面取得了良好的结果。Ren 等[45]回顾性研究表明，对于股骨滑车发育异常的患者，股骨滑车成形术可有效改善髌骨不稳，且相比于单纯股骨滑车成形术，股骨滑车成形术联合MPFLR的疗效更好，髌骨不稳复发风险更低。

近年来，下肢旋转畸形在髌股关节疼痛和髌骨不稳中的作用愈发得到重视[46-47]。研究发现，下肢旋转畸形可造成髌股关节对位异常及髌骨支持带紧张，从而改变髌股关节的接触面积和压力，导致膝前痛和髌骨不稳的发生[21,48-49]。目前治疗髌骨不稳的方法主要是行膝关节周围软组织平衡术以及改变胫骨结节位置来修正关节力线。然而，这些术式无法根治潜在的旋转畸形，且难以改善甚至有可能加剧症状。下肢旋转畸形主要治疗方法是行去旋转截骨术。研究发现，对于股骨旋转畸形合并髌骨不稳的患者，股骨远端去旋转截骨联合MPFLR 术后主观和客观疗效均明显优于单一MPFLR，尤其是术前存在“J”形征的患者，其术后疗效差异更加显著[50-51]。Stevens 等[52]回顾性研究发现，对16 例行软组织或胫骨结节移位术后仍有膝关节疼痛和（或）髌骨不稳的患者进行股骨和（或）胫骨去旋转截骨术，结果疼痛症状明显改善，仅有43%的患者髌骨持续不稳，78%的患者活动水平保持不变或有所增加。

3 结语

髌骨不稳是造成髌骨软化、髌股关节炎的重要原因[25]。髌骨稳定性主要取决于髌骨、胫骨和股骨之间的骨性结构匹配程度，下肢力线和髌周软组织的完整性以及周围肌肉之间的协同稳定作用[53]。通过个体化评估髌骨不稳的危险因素，建立风险预测模型，有助于及时发现高危患者，并提前进行合理有效的临床决策。髌骨不稳的治疗方式较多，采用单一的术式往往不能彻底解决髌骨不稳，故学者更倾向于选择联合术式。此外，由于个体差异，关节周围情况复杂，术式选择还应考虑患者自身情况和需求。目前对于髌骨不稳的治疗标准和手术适应证尚未达成统一共识，未来还需进行长期、多中心的随机对照随访研究来进一步阐明。

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