月骨无菌性坏死分型及治疗进展

月骨无菌性坏死分型及治疗进展一文创作于：2023-08-16 04:31:33，全文字数：13051。

月骨无菌性坏死分型及治疗进展

��、月骨及三角骨，并在桡骨月骨窝和头状骨近端形成新的关节，适用于保守治疗无效、桡骨月窝和头状骨关节面完整、活动少和年龄大的晚期月骨无菌性坏死患者。研究表明，对于创伤性腕关节炎，PRC较腕四角关节融合术后腕部活动范围增加，术后并发症降低[26-28]。PRC 具有操作简单、切除坏死月骨、术后可早期活动、术后并发症少等优点，是治疗月骨无菌性坏死较好的选择[29]。Bulu?0?4 等[30]对24 例行PRC 的Lichtman Ⅲ期月骨无菌性坏死患者进行研究，结果显示术后患者的主观结果得到明显改善。然而，PRC 的禁忌证有类风湿关节炎、月骨假体置换术失败、桡骨月窝或头状骨近端受 损等[29]。

2.5 腕关节融合术

常用的部分腕关节融合术有舟骨-头状骨融合术和舟骨-大多角骨-小多角骨融合术等，旨在将月骨上的负荷转移到舟骨，传向桡骨来减少月骨负荷，适用于中晚期月骨无菌性坏死患者。Goyal 等[31]对11 例行舟骨-头状骨关节融合术的Lichtman Ⅲa 期和Ⅲb 期月骨无菌性坏死患者进行研究，发现尽管腕关节活动度下降，但握力及疼痛均得到明显改善。Wren 等[32]报道了对1 例月骨假体置换失败的月骨无菌性坏死患者进行舟头关节融合术，术后随访35 年，结果该患者部分腕关节活动维持，尽管有腕关节炎进展，但不需要手术干预。一项系统性研究回顾了1 404 例行舟骨-大多角-小多角融合术的月骨无菌性坏死患者临床资料，结果显示该术式手术失败率低，很少需要行全腕关节融合术，腕关节活动度和握力可接受

[33]。然而，有研究表明这两种术式会永久消除日常生活中常需要的中部腕关节活动度，且导致桡舟关节压力过大[1]。桡骨-舟骨-月骨融合术也属于部分腕关节融合术，可保留腕关节活动度并显著改善疼痛，适用于掌骨关节炎患者[2]。晚期月骨无菌性坏死患者会出现腕关节广泛退行性变，这时只能采用姑息性手术如全腕关节融合术等，尽管它使腕关节活动度降低，但能解决患者的疼痛 问题。

2.6 月骨假体置换术

月骨假体置换术是切除坏死的月骨，用其他替代物填充。常用的替代物有金属球、钛合金假体、肌腱块、豌豆骨移位、头状骨、热解碳假体、硅胶假体、骨水泥、3D 打印的月骨假体等[34-35]。月骨假体置换术常用于晚期月骨无菌性坏死，它能解决全腕关节融合术不能解决的腕部活动问题。Werthel 等[35]报道了2 例接受热解碳月骨假体置换术的晚期月骨无菌性坏死（Lichtman Ⅲa 期和Ⅲb期）病例，术后平均随访3 年，X 线检查显示无病情进展。Aslantürk 等[36]对19 例接受桡侧腕长伸肌肌腱球填塞术的晚期月骨无菌性坏死患者进行研究，术后随访30 个月，所有患者均对结果满意。Yuan 等[37]首次报道了1 例用3D 打印聚醚醚酮月骨假体治疗Lichtman Ⅲ期月骨无菌性坏死病例，术后1 年腕关节活动度及抓握力基本正常。然而，所有的替代物都有缺点，目前尚未有替代物得到共同的认可。

2.7 腕关节镜辅助技术

随着微创技术的发展，腕关节镜在治疗腕部疾病中广泛使用。腕关节镜手术具有创伤小、并发症少、缩短手术时间、加快住院周转率、术后恢复快等优点[38]。腕关节镜能够清楚地看见腕部软骨的状态，这对治疗月骨无菌性坏死的手术决策具有重要作用[39]。腕关节镜能协助行月骨摘除术、清创术和松解术及部分腕关节融合术。Teng 等[38]对12 例月骨无菌性坏死患者行腕关节镜辅助下月骨摘除术及舟头关节融合术，术后平均随访8 个月，2/3 的患者疼痛消失，1/3 的患者虽然有轻微的休息痛，但握力和腕关节活动度较术前均明显改善。Ayik 等[40]回顾性研究了15 例经关节镜下腕关节清创术和松解术治疗的Lichtman Ⅲa～Ⅲc 期和Ⅳ期月骨无菌性坏死患者临床资料，平均随访36 个月，结果显示患者术后较术前臂肩手障碍评分（DASH）降低28 分，疼痛视觉模拟评分（VAS）降低5.1 分，腕关节平均屈度和伸展度分别增加了2°和1°，平均握力增加0.6 N。此外，腕关节镜还能协助月骨钻孔进行月骨减压[20]。与传统的开放腕部手术相比，腕关节镜辅助技术避免了关节囊切开和重要韧带切除，能够保留腕关节的活动度。

3 结语

月骨无菌性坏死病因及发病机制尚不清楚，虽然多种术式涌现，但目前尚无一种术式得到认可。正确的月骨无菌性坏死分期对手术方式选择至关重要，尽管近期有学者提出新的分期及其对应的治疗方案，但均未经过大量的临床验证，因此临床上最常用的仍是Lichtman 分期。选择月骨无菌性坏死手术方式时不仅要考虑疾病分期，还应考虑患者年龄、身体状况、对预后的期望及术者经验。虽然有很多种月骨无菌性坏死治疗方案被提出，且已被证明是有效的，但对治疗方式的选择仍然有很长的路要走。

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