灾难和冲突中肢体损伤的处理

灾难和冲突中肢体损伤的处理一文创作于：2023-08-16 04:34:24，全文字数：14620。

灾难和冲突中肢体损伤的处理

��可使用清洁饮用水[15]。骨关节应尽可能软组织覆盖,在长节段骨缺损的情况下,可考虑一期缩短,这也有助于骨的软组织覆盖。

3.2.3骨折稳定:灾难环境中开放性骨折禁止行内固定。在严峻的环境中,应始终首先考虑最简单的技术。

石膏和外支架固定均能为开放性骨折提供稳定,而外固定架技术更具优越性,操作简便、创伤小,便于创面护理,也可作为最终固定措施[19 ]。

简单的内植物如克氏针的早期使用也会增加细菌定植。克氏针不推荐用于开放性长骨骨折,但早期固定关节骨块是可取的,关节骨块丢失可能比克氏针感染的后果更严重。手部开放性骨折,早期可使用克氏针固定,防止因骨折不稳定和进一步血管损伤危及手指存活。

3.3肢体大血管损伤的处理

3.3.1肢体大血管损伤处理策略:急性血管损伤的处理需遵循损害控制原则。在灾难和冲突中的,需要对进行暂时性手术和最终修复的时机进行判断,决定治疗方式。

对可修复肢体大血管损伤,医疗资源充足时争取直接吻合。但严峻环境下,多宜选择在伤后3～4h内行临时性血管分流术,12h内完成损伤血管修复;或临时性血管结扎,在伤后4h内应完成损伤血管修复。对严重生理紊乱和濒死伤员,动脉结扎也是确定性修复手术之一。

3.3.2临时性血管分流技术:血管分流技术是稳定危重伤员的一种手段。理想的救治方式是结合可用医疗资源,遵循分级救治策略,由应急救援手术团队行血管分流术,迅速后送至后方医院行确定性修复重建[20]。实施临时性血管分流术的步骤:(1)清创,控制损伤主干血管;(2)血栓切除,以分流管桥接断裂血管恢复远端血供。

3.4损伤后抗生素的应用 冲突和灾难环境中的伤口,各种指南均推荐早期抗菌药的应用,恰当应用破伤风类毒素和抗毒素针。ICRC等抗生素指南建议使用3d的广谱抗生素。《美军战伤感染预防指南》推荐的抗菌药是最窄谱的,以头孢唑林为主,可加甲硝唑静脉注射。

美军在阿富汗和伊拉克近十年战争的经验表明,较长时间的留置分流管(12～24h)早期并发症罕见,不使用肝素的情况下维持通畅的时间长达24h。分流更近心端、更大的动脉时,4～6h的通畅率近90%;越靠远端、口径越小的血管进行分流(例膝下分流)越容易阻塞[21-22]。应综合考虑其他合并伤及最终修复的预期时间来决定是否肝素化。

4 闭合性骨折的处理

石膏、骨牵引和外固定应该是灾难和冲突中骨折治疗的首选。如有可能,所有闭合性骨折的初期处理都应以闭合方式进行,尽可能减少并发症尤其是感染的发生。

4.1非手术治疗 怀疑肢体骨折时应使用夹板或石膏固定,维持复位并减轻疼痛。必须密切观察肢体颜色、温度、感觉和活动度,肿胀疼痛加重、石膏周围液体渗出可能是皮肤压疮、骨筋膜室综合征等的危险信号。

成人股骨骨折可临时使用皮肤牵引(不超过48～72h)作为短距离转运或石膏固定前的临时措施。皮肤牵引可作为治疗儿童股骨骨折的最终方法。尽管外固定架可提供更好的稳定性并利于软组织损伤的处理,但灾难环境中,骨牵引可能是成人股骨骨折的唯一可用的有效方法。

4.2内固定手术 闭合骨折内固定术会消耗有限的资源,并且在灾难和冲突中具有很高的感染风险,甚至可达50%～80%。术前必须评估设施设备安全性、并发症风险和可用资源,考虑伤员获益是否高于风险。仅在具有安全供水、满足无菌条件、专业手术团队、术后能进行持续的康复护理计划的医疗机构中进行。

5 骨筋膜室综合征和挤压综合征

5.1骨筋膜室综合征 早期诊断必须基于临床表现和对其可能发生的高度怀疑。不建议在灾难和冲突中进行间室测压,在严峻的环境中测量设备难以获得、测压价值难以评估[23]。

确诊急性骨筋膜室综合征后应果断进行筋膜室减压术,但会产生巨大伤口难以护理,并使闭合性骨折变成开放性骨折。骨筋膜室综合征也可能会缓慢或延迟出现。因此处理策略与平时不同,筋膜切开术不应是对可疑骨筋膜室综合征的“开关”反应。决定治疗方法时必须考虑医疗资源、伤后时间、具体临床表现等因素[8,24]。建议伤后0～8h内具有筋膜室综合征临床症状的紧急筋膜切开;8～24h后筋膜切开术是否有益仍存在争议,决策前应考虑肢体生存迹象(如被动牵拉痛、感觉尚存、毛细血管充盈)以及进展情况;>24h的治疗是推荐谨慎观察。

5.2挤压综合征 地震后较多伤员被解救前肢体已经卡压较长时间,解救后发生严重的挤压综合征,需要重症监护和肾脏替代疗法。在这些情况下,截肢和更高级别救援队伍的救治可能是挽救患者生命的唯一选择。对一般挤压伤,常规在近心端上止血带和加压绷带是不恰当的,但如已发生肢体循环差,有肌肉坏死时应上止血带预防因出血或电解质紊乱而危及生命[25-26]。

6 肢体毁损

在灾难救援时,伤员多,救治条件有限,截肢指征因太宽而广受批评(如2010年海地地震)。截肢的确切指征是:无法血管重建的缺血坏死肢体,无法控制的感染,无重建可能的毁损伤。即使在灾难环境中,上述适应证以外的截肢通常可以延迟进行。除非危及患者生命,截肢应作为最后的手段。

截肢将导致终身残疾,但挤压综合征、严重感染危及生命时再行截肢,则难以避免死亡,因此截肢的决定既要慎重又要果断。及时准确判断肢体的损伤程度,既要考虑医疗资源占用,也要考虑社会文化、经济伦理层面,综合决策。截肢时去除所有失活的组织,不宜拘泥于残端皮瓣形状,留下尽可能多的皮肤便于后期关闭残端。尽可能保持残肢长度,残端伤口禁止初期闭合[27-28]。

7 结语

尽管很难获得确凿的数据,但灾难和冲突救援中,有大量患者接受了不合适的外科手术,最糟糕的是确实存在不必要截肢的情况。肢体损伤的处理,应遵循损害控制复苏策略,按检伤分类原则分清轻重缓急,针对不同的伤因、伤情展开救治。尤其是肢体开放伤、大血管损伤、骨筋膜室综合征、截肢等的救治方式,也与平时存在明显不同,需要综合考虑社会人文、医疗资源、整体救治和个体手术,以挽救更多生命,保留更多肢体功能。

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