全髋关节置换术后下肢不等长研究进展

全髋关节置换术后下肢不等长研究进展一文创作于：2023-08-16 04:31:23，全文字数：16807。

3.1 软组织平衡及术中标记

软组织平衡评估主要是评估稳定性，任何软组织平衡测试的准确性取决于施加的力和软组织松弛程度[29]。术中测试包括Ober 试验、Shuck 测试、Drop-kick 试验及Galeazzi 试验等来评估软组织张力和髋部稳定性[12]。Ober 试验可检测阔筋膜张肌和股直肌的紧绷程度，Shuck 测试用在髋臼和股骨假体安装试模后检查麻醉下软组织张力。但这些测试的可重复性很差[12,29]，结果受术者经验、麻醉类型、手术入路、患者体位（侧卧还是仰卧）以及是否使用矫形床等因素的影响。因此，要获得理想的下肢长度需要术中进行精确的测量。

在测量过程中使用稳定的骨盆标志并准确定位下肢是一种简单的方法。以下方法在术中较常用且准确度也较高。①两定点测量法：即通过测量髂骨和股骨上的一些特定的固定点来评估LLD，通常是在髋臼和股骨近端各取一固定点，用克氏针或螺钉固定作为标志，通过测量假体安置前后2点间的距离差值来计算肢体长度的改变值。②术中透视法[30-31]：利用术中与术前骨盆正位X 线片进行比对，即根据解剖标志对应关系如坐骨结节最低点与小转子顶点、泪滴最低点与梨状窝等评估LLD。Debi 等[31]报道，术中透视联合直接前方入路THA 可以显著降低髋臼假体错位的发生率，从而减少 LLD 发生。术中透视是一种简单、廉价且快速的工具，建议在THA 术中使用。

3.2 术中技术

迄今为止，文献中描述了约 20 种不同的术中技术来实现LLD 矫正[32-38]。术中大多使用固定的骨盆标志（髋臼泪滴下缘或坐骨结节）、髋臼标志（髋臼横韧带、坐骨支前上方的髋臼后缘下沟和髋臼上缘）及在手术过程中变化的股骨标志（股骨头中心、大转子顶端和小转子最近端）。髋臼外部和内部参考标记可用于指导髋臼假体定位[38]。当使用外部标志时必须谨慎，侧卧位时骨盆位置和方向可能会发生变化。为了使这些参考标志准确，手术台须与地板齐平，且在进行手术前后所有平面上都必须精确再现髋关节的位置。常采用术中触摸髌骨、足跟来粗略评估LLD。但这种方法准确性有限，测量时要求双下肢保持在伸直位，稍有内外翻改变即可影响测量值。Sarin 等[32]研究认为，股骨相对于骨盆的旋转不良时，股骨外展（内收）仅5°～10° 的变化会导致8～17 mm 的测量误差。Enke 等[33]肯定了各种测量方法在减少LLD中的优势，但认为术中LLD 评估的正相关性较低（r＝0.339），而术中偏心距测量的相关性中等（r＝0.644），提醒术者不要过度依赖特定方法而忽视手术原则。Chen 等[34]针对测量过程中体位容易发生变化的问题增加了双反“U”形垫的设计，此外在校准器两侧增加了延长杆，可以有效地在术中测量时使肢体保持在同一水平位置，增加了“L”形卡尺的精度，并在校准器主体上方放置气泡水准仪，使校准器在测量过程中始终与地面平行。Nossa 等[36]比较3 种不同的术中测量方法：①比较对侧髌骨和足跟的术中位置；②采用髋臼上固定的类似罗盘的装置测量肢体长度和偏心距；③测量大转子顶点至股骨头旋转中心之间的距离。该研究认为，第3 种方法减少术后LLD 最佳。Halai 等[37]报道，术中卡尺结合术前模板是THA术后减少LLD 的可靠方法，但其缺陷是未考虑髋臼旋转中心个体差异。Shiramizu 等[29]描述了使用 Steinman 针和可调节卡尺实现术中肢体长度矫正的技术，研究的局限是没有讨论测量技术的准确性，也未提及预测延长与实际延长之间的相关性。因此，为了克服这些缺陷，Tagomori 等[38]在髋臼后缘做一1 mm 宽、3 mm 长的标记，保持患侧中立位，测量大转子尖至髋臼后缘标记点的距离，结果使LLD＜ 3 mm 达到89%，LLD＜5 mm 达到98%，该技术缺点是因髋臼后缘处的大骨赘而难以准确定位。

3.3 截骨与非截骨技术

是否选择短缩截骨取决于术前规划和测量，特殊情况下为确保假体稳定，适当肢体延长是必要的。股骨头高度脱位和关节周围软组织严重挛缩使髋关节复位困难，下肢过度牵引可导致THA术后神经损伤。因此，上世纪70 年代Charnley 等首先引入截骨术来帮助严重DDH 的髋关节复位，截骨的意义在于缓解肌群肌肉、筋膜结构的延长，防止坐骨神经过度牵拉损伤。转子滑动截骨术和转子下缩短截骨术是两种最常用的技术，经典转子下横向截骨术可提供旋转重新排列而不扭转股骨近端解剖，但骨不连是其主要并发症之一。生物力学实验发现，横向、斜形、梯形和双 V 形截骨具有相似的稳定性[39-42]。Wang 等[42]回顾性分析62 例接受非骨水泥 THA 和转子下横向缩短截骨术的Crowe Ⅳ型DDH 患者（76 髋）临床资料，结果显示在平均10 年的随访中，均取得良好的临床结果并显著降低LLD 发生率。Erdem 等[43]报道，转子下横向缩短截骨术治疗Crowe Ⅳ型DDH 患者，临床 LLD 从术前的（4.3±1.3）cm 下降到术后随访时的（1.2±0.6）cm。然而，许多截骨方法会缩短下肢长度，并由于截骨过多，部分Crowe Ⅳ型 DDH 术后实现下肢长度相等仍然困难[44]。Hitz 等[45]采用一期THA 而不进行转子下截骨术，远期随访显示所有髋臼假体均位于真髋臼内，无明显移位，假体生存率达96.1%。还有学者推荐将股骨距截骨线设置尽可能低、使用强效肌肉松弛药物、使用 Hohman 牵开器帮助复位等非截骨THA 技术[46]。Lee 等[47]报道，对于高度髋关节脱位患者，为最大限度地解决LLD，软组织松解后再行骨骼牵引延长的二期THA 可能是解决严重LLD 的替代治疗选择。

4 THA 术中计算机辅助导航及机器人技术

传统THA 无法提供关于髋关节或LLD 生物力学的实时、客观数据，因此在复杂髋关节病变患者中进行传统THA 恢复LLD 技术难度较大。计算机导航系统可通过术中测量假体和骨盆的相对位置指导术者按照术前规划的角度植入假体，更好地放置髋臼杯和股骨柄，并可术中微调截骨或假体定位。Ellapparadja 等[48]对比了运用导航技术与不运用导航技术恢复LLD 的精确性，结果显示导航组146 例（96.05%）患者 LLD≤6 mm，而在非导航组中仅有 51%的患者 LLD≤6 mm。但是也应该看到，虽然导航测量值是精确计算的，但精度在很大程度上取决于术者控制的映射和参考点，因此LLD 的可能性仍然存在。Manzotti 等[49]的前瞻性配对研究显示，虽然计算机导航在THA 中可显著恢复肢体长度，但计算机辅助组手术时间较长，术后并发症包括髂嵴或股骨针部位骨折、针部位感染、插入部位疼痛以及由于无法恢复肢体长度和稳定性而导致假体脱位。总之，与传统THA 相比，计算机辅助导航的使用使THA 更精确，两种方式并发症发生率无显著差异。然而，此两种方式的临床结果评分无显著性差异，因此需要更多高质量的随访研究来确定其对假体寿命和翻修率的影响。

THA 机器人在人工智能加持和算法不断优化下，

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