术中肺保护性通气策略的研究进展

术中肺保护性通气策略的研究进展一文创作于：2023-08-16 04:33:34，全文字数：16664。

术中肺保护性通气策略的研究进展

��的低位折点上调2cmH2O来设置最佳PEEP,也可以通过观察气道平台压的变化选择最佳PEEP,即通过上调PEEP水平使气道平台压升高,直到气道平台压的增加值≥PEEP的增加值,此时在此基础上再将PEEP下调1～2cmH2O即可[21]。也有研究在膀胱癌术中通过寻找肺的最大静态顺应性来滴定PEEP水平,结果显示比起常规应用6cmH2O PEEP水平,该方法降低了患者术后肺部并发症的发生率和炎症因子水平[22]。

2.3RM 通过间断将气道压高于常规压力使萎陷的肺泡复张,同时可以预防小潮气量及全麻带来的继发性肺不张,改善氧合,尤其适用于一些肺部并发症中高风险患者,如过度肥胖、原发肺部疾病、胸外科及腹腔镜手术患者。Choi等[23]认为在接受机器人辅助腹腔镜前列腺切除手术的老年患者中,与单独使用PEEP相比,增加RM可显著减少围术期肺部并发症。Hu等[24]进行的一项Meta分析表明在胸外科手术患者中RM可能是一种可行的治疗方法,可在不影响血流动力学的情况下,减少肺内分流、改善静态肺顺应性和PaO2/FiO2比值。Cui等[25]认为RM虽不能显著降低ARDS患者病死率,但可以缩短住院时间,改善第3天的氧合。此外,在腹部、胸部、剖宫产等手术也有许多小型实验提示RM的收益。近期Wei等[26]通过在接受减肥手术的肥胖患者中应用RM发现,无论是否联用PEEP,RM均有利于改善患者术后早期氧合,缩短拔管时间;且无PEEP的RM组气道压更低,血流动力学损害也更小。但RM的应用不论是对于ARDS患者还是全麻手术患者均存在很多争议,因为不当的RM反而会增加肺气压伤的风险。2017年一项前瞻性研究结果显示肺复张和PEEP滴定增加中重度ARDS患者28d全因病死率、6个月病死率及气压伤风险[27]。

以往常采用手法肺复张,但此种方法不能维持较长时间正压通气,在转换为机械通气后,复张效果很快消失,导致肺泡再次塌陷,因此目前推荐机械通气肺复张:(1)肺活量法:吸气峰压(peak inspiratory pressure,PIP)维持在35～50cmH2O,持续20～40s;其中,BMI<35kg/m2患者,PIP维持在35～40cmH2O;BMI>35kg/m2者,PIP维持在40～50cmH2O;(2)压力控制法:压力控制通气(pressure controlled ventilation,PCV)时,保持吸气压与PEEP差值不变,每30s递增PEEP 5cmH2O,直到PEEP达30cmH2O,持续30s,恢复基础通气;(3)容量控制法:容量控制通气(volume controlled ventilation,VCV)时,应根据理想体重从潮气量6～8mL/kg和呼吸比1∶1起始,每3～6次呼吸递增4mL/kg的潮气量,直至吸气平台压达30～40 cmH2O,在此水平上再进行3～6个循环呼吸后,即可达到充分的肺复张,然后降低潮气量。

肺复张实施中的几点建议:(1)使用较低高吸入氧分数(fraction of inspired oxygen,FiO2)有助于减少吸收性肺不张并保持肺泡持续开放;(2)在保持有效通气的前提下,尽可能降低吸气峰压、吸气时间和呼吸次数;(3)可通过氧合、肺顺应性、驱动压等指标的改善来评估肺复张效果,效果较差时,可延长吸气时相或增加吸气平台压,重复实施肺复张[28]。

2.4吸入氧浓度 FiO2在全麻术中很常见,特别是气管插管、拔管前。WHO为了减少手术感染,推荐在术中使用≥80%的FiO2[29]。但FiO2过高易造成吸收性肺不张,因此在机械通气时或肺复张后未发生低氧血症的情况下,一般不推荐给予高FiO2甚至纯氧通气。

有研究表明,30%的FiO2预充氧能够减少麻醉诱导时肺不张的发生率[30]。最近一项研究,通过对数据库信息大量统计分析发现,术中高FiO2通气增加了主要肺部并发症的发生率[31]。鉴于以上结果,建议仅在必要时使用高浓度氧,且注意监测脉搏氧饱和度,通过调节PEEP及吸呼比等增加机体氧合,避免严重不良事件发生。

2.5其他围术期肺保护措施 除了上述通气过程中的肺保护性通气策略的应用,麻醉医师还需要更多的“个体化”来达到肺保护的目的。如根据患者呼吸参数及氧饱和度灵活调整吸呼比、呼吸频率、选择合适的通气模式等来改善患者的氧合及肺功能,从而减少肺部并发症的发生风险;恰当的容量管理能在维持血容量和渗透压的基础上避免肺水肿的发生;对长时间机械通气的患者,可通过调整呼吸参数实施膈肌保护性通气,改善膈肌功能;对肺部并发症中高风险患者可通过用药,降低气道阻力,减少炎症因子释放,从而改善气道情况,保护其肺功能及气道;术后镇痛、咳嗽排痰、呼吸功能锻炼、戒烟、营养支持等均有利于降低术后肺部并发症发生率。

3 新兴的监测方法

随着影像学的发展,超声、电阻抗等技术也用于保护性通气效果的评价及肺部呼吸参数的监测。有学者提出,术中RM在超声、电阻抗断层成像等可视化技术指导下实施可减少气压伤的风险,并可评估RM效果[32]。

3.1肺部超声 CT作为观察临床肺复张效果的金标准不可能实现随时随地的动态监测,因此,移动便捷、体积相对小巧、无辐射损害的床旁肺部超声逐渐出现人们视野中,床旁超声可以迅速观察双肺12个分区,对肺部通气状态、心肺功能以及膈肌的运动状态均能作出评估,而且床旁肺部超声在诊断肺不张和检测肺复张效果方面都有较好的敏感性及特异性[33],为呼吸机参数个体化的设置及呼吸机相关肺损伤的早期判断提供了一定指导作用。

3.2驱动压 驱动压定义为平台压和PEEP的差值。Amato等[34]通过对ARDS患者的个体数据统计分析发现,通过呼吸机设置的改变而导致的△P降低与存活率增加密切相关,是与生存率最相关的通气变量。一项Meta分析也提示△P与术后肺部并发症的发生有关,且是保护性通气对肺部并发症发生影响的唯一显著中介因素[35]。即使在健康肺的患者中依然适用,所以可以通过△P监测来寻找合适的通气参数设置。

在胸外科的手术中,为了获得更好的视野或是操作本身涉及一侧肺叶时,会使用单肺通气(one-lung ventilation,OLV)。在OLV期间,由于侧卧位增加健侧肺不张的发生,使肺容量减少,加上患侧肺的分流作用使氧合功能受损,增加了术中低氧血症及术后PPCs的风险[36]。Park等[37]一项研究表明,应用驱动压引导下个体化通气(驱动压最小时的PEEP水平)的PPCs发生率低于常规的胸外科保护性通气策略。最近的一项随机对照试验也表明,在胸腔镜手术中OLV时,滴定PEEP至一个低驱动压能够减少术中的分流[38]。这些仅仅是开始,还要更多的多中心、大样本试验来提供数据支持。

3.3电阻抗断层扫描技术(electrical impedance tomography,EIT) 近几年EIT已被应用在多个医学领域中。EIT通过一条电极带,在体表发射连续的小电流得到身体内部的不同电阻抗分布图,再根据不同组织的电阻情况计算成像,从而对机械通气

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