上肢血管损伤的诊治进展

上肢血管损伤的诊治进展一文创作于：2023-08-16 04:34:04，全文字数：20873。

上肢血管损伤的诊治进展

��层、血管内异物和血栓时可以准确显示管腔。当难以确定血管损伤的位置、性质和程度时,可优先使用CTA;当CTA无法诊断或损伤需要进行腔内干预时,可选择DSA。但DSA需要专门设备和技术人员,为侵入且耗时的操作,其并发症包括穿刺部位损伤、局部血管损伤、造影剂肾病和过敏反应等[4]。

2.3手术探查 手术探查是在手术中直视下确定血管损伤的位置和严重程度。对于上肢穿透性损伤的患者,若出现动脉损伤的“硬体征”,如远端动脉消失、远端缺血、活动性出血、局部血肿和杂音或震颤等,需紧急手术探查[14]。而对于只存在“软体征”的情况,需要结合辅助检查和临床表现综合判断手术探查的必要性。

3 上肢血管损伤的治疗

3.1基本原则 所有上肢血管损伤患者首先应按照高级创伤生命支持原则进行评估。出血是上肢血管损伤最常见的表现,其可引起休克威胁生命。对于开放性上肢血管损伤,出血控制是早期救治的关键,而对于闭合性上肢血管损伤,详细的体格检查和必要的辅助检查可准确评估判断血管损伤部位、性质,及时手术处理受损血管、恢复肢体血供是保存肢体的关键。动脉损伤的处理时间一般要求在6h以内,由于上肢功能要求较下肢更为精细,肌肉缺血耐受时间更短,缺血时间过长会造成肌肉缺血性挛缩,所以为了保留更好的上肢功能,上肢血管损伤的处理时间窗要比下肢相对更窄。然而,由于血管损伤部位、侧支循环、全身伤情、气温和院前救治条件及措施等因素的影响,血管损伤后修复时限并不绝对,也有伤后缺血24h后行血管修复保肢成功的案例。肌肉对缺血的耐受性最低,是血管修复后肢体存活质量的关键,因此只要伤肢肌肉尚未达到不可逆变性和坏死的程度,仍应争取血管修复。肌肉组织活性的评估也是血管损伤治疗的重要研究方向之一。

上肢血管损伤需根据致伤机制、患者全身情况、血管损伤的类型和部位决定是否需要紧急手术或进一步检查评估。钝性伤所致内膜损伤、生命体征稳定的患者,若远端血供尚可,可采用抗凝治疗;少数情况下,内膜撕裂、夹层和壁内血肿也可以用抗凝剂进行非手术治疗。

3.2院前止血 院前环境下,上肢血管损伤大出血可使用止血带止血。在近代历次战争实践中,止血带已经被证明可以有效减少出血所导致的战伤可预防性死亡。但锁骨下、腋动脉等上肢-结合部位出血由于位置过于靠近躯干,常规止血带无法使用,目前仍是严峻的挑战。对于这些部位的血管损伤出血,止血敷料填塞、徒手压迫或加压包扎仍然是主要的止血方法。但在转运过程中,无法提供可靠的局部压迫力量,导致后送过程中的止血效果不尽如人意。目前国外已开发了诸如体外止血装置战备钳(combat ready clamp,CRoC)、结合部位紧急救治装置(junctional emergency treatment tool,JETT)、SAM结合部位止血带(SAM junctional tourniquet,SAM-JT)和腹主动脉结合部位止血带(abdominal aortic and junctional tourniquet,AAJT)等结合部位止血装置,其中CRoC、SAM-JT和AAJT已通过美国食品和药物管理局批准可应用于腋窝止血[15]。

3.3结扎术 在血管修复技术发明前,血管结扎术一直是周围血管损伤的主要治疗方法,随着血管修复技术的进步,近年来,该方法使用越来越少。只有当肢体毁损严重、病情危重不能耐受血管修复手术,或没有血管吻合或再通的手术条件时,方才采用结扎术。

血管结扎不等同于截肢,由于上肢血管侧支循环的存在,上肢主干血管结扎后肢体并不一定会发生坏死。根据结扎平面的不同,结扎术后截肢概率亦不相同。一般来说结扎血管越靠近近端截肢概率越大。根据美军二战数据,肱深动脉以上平面结扎术后截肢率为55.7%;肱深动脉以下平面结扎术后截肢率为25.8%;单纯桡、尺动脉单独结扎术后截肢率分别为5.1%和1.5%,但是桡尺动脉同时结扎后,截肢率可高达39.6%[16]。

3.4开放性血管修复手术 上肢血管损伤一旦明确,有条件的都应早期进行修复。尽早地进行开放性血管修复手术可以有效避免创伤的早期死亡。一般认为,锐器所造成的穿透伤,伤口清洁,血管切裂伤较小而整齐,且术后管腔没有显著狭窄的情况时,才可作血管修复手术。根据血管损伤情况,血管修复手术又可分为血管部分损伤修复术、血管吻合术、自体静脉移植术、桥式侧方血管移植术等。血管部分损伤修复术适用于锐器所致整齐切割且裂口不超过周径1/2的血管损伤,裂口太长则不适用,因为直接缝合容易造成血管管腔狭窄[17]。血管吻合术可分为对端吻合与端侧吻合,前者适用于口径相当的血管吻合,后者主要用于修复口径粗细不同的血管。当存在血管缺损、断端无法对陇、吻合张力过大的情况,往往需要行自体静脉移植术。健侧大隐静脉和头静脉是最常用的静脉移植物。动脉移植比较罕见,只有在对侧肢体创伤性截肢无条件再植时可利用断肢动脉修复另一侧动脉。桥式侧方血管移植术是跨过血管损伤部位,伤肢远近段另做切口显露主要动脉后用自体静脉进行桥接,主要适用于局部创伤严重血管修复后无法覆盖、伤口处理较晚发生感染或者局部瘢痕形成、血管阻塞肢体远端部分缺血影响功能的情况。

上肢开放性血管修复手术的暴露要根据血管损伤部位进行选择。一般锁骨下动静脉损伤选择锁骨上方切口,从锁骨外三分之一到胸锁关节;腋动静损伤手术切口自锁骨中部下缘开始斜向外下延伸至腋前裂;上臂近端肱动静脉损伤,切口起自胸大肌下缘沿喙肱肌内侧缘向远端延伸;肘部肱动静脉取肘窝S型切口;前臂桡动静脉一般选择Henry切口全程暴露桡动静脉;前臂尺动静脉可沿尺侧腕屈肌前缘纵向切开暴露。

临时分流术是采用硅胶或输血管桥接受损血管远近段,可迅速恢复远端肢体血供,在伤员全身情况不稳定的情况下,可临时恢复肢体远端血供,待伤员全身情况稳定后Ⅱ期行血管确定性修复[18]。

3.5血管腔内手术 近年来,得益于介入手术技术的发展,一些上肢血管损伤可以在腔内进行修复[19]。上肢血管损伤中最适合采用腔内修复的类型是假性动脉瘤和动静脉瘘[17,19]。对于上肢血管损伤来说,血管腔内手术修复的解剖学适应证仅限于靠近躯干结合部位需要复杂手术暴露的锁骨下和腋动脉损伤(假性动脉瘤、动静脉瘘、一级分支血管损伤、内膜瓣和局灶性撕裂伤)。血管内修复的相对禁忌证包括腋动脉第三段损伤、实质性静脉损伤(如横断)、顽固性低血压和上肢骨筋膜室综合征合并神经血管压迫。与开放手术相比,血管内修复不需要复杂的切开暴露,减少了周围组织和神经损伤的风险[20]。Branco等[21]在一项锁骨下血管损伤救治的回顾性研究中发现,与传统开放性手术修复相比,血管腔内修复能降低手术相关并发症的发生率。值得注意的是,对于腋动脉第三段的损伤,由于该血管节段受到很大的角屈曲和伸展力,且传统的开放手术暴露此处相对简单,所以仍然建议使用开放手术修复。

3.6杂交手术 杂交手术是在可以同时进行DSA和开放手术的杂交手术室中用腔内和开放手术联合修复受损血管的手术方法。腔内通过介入技术可从损伤血管近端用球囊阻断控制血流,以便于血管损伤处清除血

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