上肢血管损伤的诊治进展

上肢血管损伤的诊治进展一文创作于：2023-08-16 04:34:04，全文字数：20873。

上肢血管损伤的诊治进展

��、减少出血,降低手术风险和难度。随着杂交手术室的发展,这种杂交式手术在复杂上肢血管损伤治疗方面优势逐渐显现,但对医务人员的技术也提出了更高要求[21]。

3.7截肢 二战期间,动脉创伤引起的截肢占全部截肢数量的68%,其中上肢截肢占24%[16]。及时、准确的评估是挽救肢体避免截肢的关键。目前关于截肢的指征没有公认的评分系统。Johansen等[8]于1990年根据骨和软组织损伤程度、肢体缺血情况、血压、休克持续时间及年龄4个方面提出了严重毁损肢体评分(mangled extremity severity score,MESS)。该评分指出分数<7分者能够保肢,分数≥7分者则需要截肢。然而MESS主要基于下肢创伤,因此对上肢创伤的推断应谨慎进行。此外,在过去的25年中,复杂肢体损伤治疗的进步导致了该评分的对预后预测的价值受到质疑[22-26]。据文献报道,上肢截肢的适应证是多样、复杂和多因素的,具备以下两条者考虑截肢[27]:(1)上肢血管损伤大出血、无法控制的血流动力学不稳定;(2)广泛和并发的上肢软组织、骨、血管和神经损伤,以及长期肢体缺血;(3)修复困难的长节段动脉钝挫伤和挤压伤。

上肢常用的截肢平面为肩部、上臂、肘部、前臂和腕部五个平面。(1)肩部截肢应尽可能保留肱骨头;(2)上臂截肢要尽量保留残肢长度,肘上截肢的截骨水平至少在肘关节线近端3.8cm处;(3)肘部截肢如果可以保留肱骨远端,肘关节离断是可取的截肢方法;(4)前臂截肢要尽量保留前臂残肢长度;(5)腕部截肢要注意保留下尺桡关节,腕掌关节离断是可取的方法。

4 上肢血管损伤并发症

4.1骨筋膜室综合征 上肢骨筋膜室综合征常发生于前臂掌侧,上肢血管损伤后发生组织缺血、肌肉坏死、炎性因子大量释放导致毛细血管通透性增加,大量渗出液进入组织间隙形成水肿使骨筋膜室内压力骤升,形成缺血-水肿恶性循环。上肢骨筋膜室综合征的主要危险因素就是长时间的肢体缺血(>3～6h)[28-29]。如果存在大静脉损伤,静脉回流受阻也易导致骨筋膜室综合征的发生。一般对于四肢动脉损伤修复术后,对肢体远端都需常规做深筋膜切开术以减轻筋膜室内压力,减少肢体和肌肉坏死的机会。前臂减压切口一般为肱骨内上髁到尺骨茎突桡侧的连线近段2/3,深筋膜彻底切开减压后要待肿胀消退后再做Ⅱ期缝合或植皮。

4.2上肢缺血性损伤 1881年,Volkmann在发表的文章中将前臂发生的不可逆的手部屈肌挛缩解释为缺血性损伤,即Volkmann挛缩[30]。上肢由于侧支循环较为丰富,发生缺血坏死的概率较下肢低。主干动脉损伤后,远端肢体虽然得以存活,但因为前期肌肉、神经组织缺血坏死,大量瘢痕组织形成,严重影响上肢功能,具体可表现为关节僵硬活动度下降、肌力减退、局部皮温降低、皮肤感觉障碍等。陈旧性动脉损伤肢体缺血如缺血症状严重,可采取自体静脉移植修复血管改善血供。

4.3假性动脉瘤 上肢假性动脉瘤多发生于锁骨下和腋动脉,动脉部分全层破裂后由于周围有较厚的组织,血肿与动脉相通形成搏动性血肿,数周后因机化而形成包囊,囊壁内面被新生血管内膜所覆盖形成假性动脉瘤,具体可表现为局部疼痛、搏动性肿块和感觉异常。假性动脉瘤压迫周围组织,使肢体远端血供减少,若出现破裂可造成大出血和休克。以往一般需要等待1～2个月待肢体侧支循环建立后再行动脉瘤切除血管修复手术。近年来随着血管外科技术的进步,可采用腔内手术技术对假性动脉瘤破口进行封堵。

4.4创伤性动静脉瘘 创伤性动静脉瘘为创伤导致的伴行动、静脉同时部分损伤后,内腔发生直接交通,动脉血不经毛细血管床而直接流入静脉。早期易被忽视,但后期因局部静脉压高,表浅静脉充盈,致远端循环较差。上肢创伤性动静脉瘘的发生率要低于下肢,急性动静脉瘘可发生于伤后1h,慢性者要1个月左右形成。如瘘口较大,距心脏较近,可引起心血管血流动力学改变,甚至心力衰竭。创伤性动静脉瘘一旦形成,瘘口难以愈合,一般均需手术,基本的方法是术前造影确定病变部位和范围,切除动静脉瘘并修复动、静脉。

5 小结与展望

近十年来,随着创伤整体救治技术和血管外科专科技术的进步,上肢血管损伤所导致的截肢率已降至10%以下。准确、便捷、非侵入性的影像学检查逐渐普及,超声多普勒、CTA等对上肢血管损伤的诊断都具有较好的敏感性和特异性。上肢血管损伤的处理理念也悄然改变,从以前的手术探查应做尽做转变为尽可能选择性的非手术治疗。紧急救治理念方面,控制出血和血管再通之间的平衡把握越来越精妙,杂交手术技术有助于进一步提高上肢血管救治能力,减少输血和感染等相关并发症的发生。截肢的确定和损伤后血管修复手术时间窗仍然存在争议,未来需要更多大样本高质量的临床研究证据支持。

作者贡献声明：赵东楚:文献查询、论文撰写;李阳:论文设计;张连阳:论文审校

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